Trastorno facticio y simulación.

Tanto en psicología clínica como en el ámbito jurídico, el trastorno facticio y la simulación son dos condiciones muy significativas y a tener en cuenta. Ambas se caracterizan por la presencia de síntomas fingidos o producidos de forma intencional (físicos o psicológicos). La diferencia principal entre ambos es que en caso del facticio no existen incentivos externos claros, fingiéndose los síntomas por el mero hecho de querer asumir el papel de enfermo. En la simulación, por su parte, el sujeto obtiene un beneficio directo, como pudiera ser una compensación económica.

Los síntomas, en ambos casos, pueden ser inventados, falsificados, autoinfligidos o ser una exageración de una condición previa real. Quejas habituales son: ánimo deprimido, ideación suicida, problemas de memoria, alucinaciones, síntomas disociativos, dolores, naúseas y vómitos, mareos, pérdidas de conciencia, fiebre y hemorragias. Muchas veces los síntomas de carácter físicos son secundarios al consumo de fármacos o sustancias, que son tomados precisamente para causarlos.

Trastorno facticio

También se le denomina «Producción intencionada o fingimiento de síntomas o incapacidades somáticas o psicológicas», e incluye  el llamado «Síndrome de Münchausen» y el «Paciente peregrino», que es aquel que va cambiando de especialista y consulta cada vez que detecta que se sospecha de sus síntomas, prolongando así su estatus de falso enfermo. El síndrome de Münchausen, por su parte, sería la forma más grave y crónica del trastorno facticio, caracterizada por mitomanía (mentira patológica) y de ser capaz de provocarse los síntomas físicos más graves con tal de lograr prolongar la farsa. Este termino debe su origen a Richard Asher, denominándolo así por el barón alemán Von Münchausen y las exageradas y fantásticas historias a que dio lugar.

Sabremos que nos encontramos ante un caso de trastorno facticio cuando la persona cumpla los siguientes requisitos:

• Falsifica o finge signos o síntomas, o bien se lesiona.
• Estos son usados para adoptar ante los demás el rol de enfermo, incapacitado o lesionado.
• Dicho comportamiento de engaño se realiza aunque el sujeto no obtenga una recompensado clara.
• Todo lo cual no es explicado por la presencia de otro trastorno mental.

No es raro que estos pacientes posean un conocimiento médico muy por encima de la media, así como de las rutinas del personal sanitario y del normal proceder de las distintas pruebas, ya que llega un punto en que las han vivido repetidamente y por ello las conocen bien. Además, al narrar sus síntomas tienden a hacerlo de un modo especialmente dramático y con explicaciones vagas, así como con inconsistencias si se les piden más detalles.

¿Y si se les enfrenta con pruebas de que sus síntomas son ficticios? Lo más habitual es que lo nieguen, se muestren ofendidos y se marchen, buscando eventualmente ser atendidos en otro centro. En consecuencia, son casos que lamentablemente muchas veces quedan sin tratar, quedando afectadas sus capacidades laborales y sociales.

Trastorno facticio por poderes

Dentro del trastorno facticio encontraríamos a su vez varios subtipos, como aquellos casos en que el sujeto presenta signos y síntomas psicológicos, aquellos en que estos son físicos, y aquellos en que se combinan ambos tipos. Además, encontraríamos el infame trastorno facticio por poderes (o Síndrome de Münchausen por poderes), que es el nombre que damos a aquella situación en que alguien (prototípicamente un padre, madre o ambos) provoca en otra persona (habitualmente su hijo/a) los síntomas, buscando que estos adopten el rol de enfermo (y ellos el de cuidador). Un elemento notablemente habitual en estos casos es que el mencionado cuidador se suele negar a dejar al cuidado en el hospital sin su compañía, pues los síntomas desaparecerían. No es raro que, pese a su comportamiento superficial y verbalizaciones, muestren escasa preocupación real (en tanto que saben que ellos controlan los síntomas).

Al realizar las diversas pruebas médicas, es habitual que los resultados y diagnósticos sean incongruentes con los síntomas en sí y con la información que facilitan estos mal llamados cuidadores, lo que causará confusión entre los médicos. En este caso, por cierto, el diagnóstico se aplica sobre el autor de los actos ¡no sobre la víctima, la cual recibe en todo caso el diagnóstico de víctima de abuso)!

Tratamiento

Autores como Viederman consideran que el trastorno facticio tendría su origen más probable en unas relaciones sociales anómalas durante la infancia y juventud, sobre todo con las figuras parentales y las de autoridad. Cuando la persona crece sin los cuidados apropiados, con carencias emocionales o incluso siendo víctima de abusos y/o abandono, aumentarían las probabilidades de desarrollar más adelante el trastorno. Por ello, entre estos pacientes es común encontrar que en su pasado han sufrido carencias de este tipo.

En cuanto al tratamiento del mismo, puesto que como se ha dicho suelen escabullirse en cuanto se les sugiere que sus síntomas son fingidos o provocados, en su mayoría quedan sin tratar. En cualquier caso se han planteado dos enfoques distintos.

En primer lugar, el confrontativo, que consistiría en mostrar al sujeto de forma clara las pruebas de que sus síntomas son fingidos. Si buscamos que esta confrontación sea menos punitiva, se le puede plantear que sí sufre una enfermedad, pero que esta es de carácter psicológico, explicándole entonces qué es el trastorno facticio. Buscamos con ello reconceptualizar los síntomas y mentiras, ofreciéndole al paciente la atención que demanda y un tratamiento que sí será el correspondiente a su condición real.

En segundo lugar, el no confrontativo. En este enfoque encontramos las interpretaciones inexactas, en las que se le plantea al paciente los procesos y mecanismos psicológicos del trastorno facticio sin llegar a confrontar los síntomas como falsos, sino simplemente dando cuenta de su origen mental. Por otra parte, el llamado doble cebo consiste en plantear un tratamiento psicológico contra el estrés, aludiendo a que si los síntomas no mejoran se descartarán otros trastornos y por ello se diagnosticaría el facticio.

Simulación

Al principio del texto hemos mencionado otra condición, la simulación. En este caso, el sujeto también presenta síntomas o signos físicos o psicológicos que simula o se autoinflinge, con la diferencia de que en este caso se hace buscando un beneficio directo específico, como pudiera ser una compensación económica o la evitación de ciertas obligaciones, entre otros. Por ello, la «enfermedad» desaparece una vez logrado este objetivo, normalmente de forma brusca. Además, y si bien una misma persona puede mantener una patrón de simulaciones repetidas a lo largo del tiempo, al contrario que el trastorno facticio, la simulación no implica presencia de grado alguno de psicopatología, por lo que puede darse en sujetos sanos por completo.

Aún así, se trata de comportamientos más comunes en personas con escasa autoestima y habilidades sociales, con inadaptación laboral y rasgos de personalidad dependientes y/o antisociales. Con todo ello, no es de extrañar que lo más común cuando se les acusa de fingir sus síntomas no sea simplemente marcharse, como los aquejados del trastorno facticio, sino que se enfadan y se muestran hostiles.

Para detectar estos casos hay que estar atento a elementos como:

• Síntomas vagos, mal definidos y que no se ajustan a los que presentan las entidades diagnósticas conocidas.
• Además, estos tienden a ser exagerados, excesivos y con un cierto cariz teatral.
• Las lesiones suelen ser autoinflingidas, por lo que ante la sospecha será un especialistas forense quien deba analizarlas.
• Solicita que se le receten sustancias que suelen ser usadas para su abuso.
• El sujeto no se muestra cooperativo respecto a la repetición de pruebas o al tratamiento.
• En las pruebas se detectan sustancias y fármacos que no fueron recetados.
• En la historia clínica hay antecedentes de lesiones y accidentes similares.
• Los resultados de las pruebas no explican el cuadro clínico.
• Presenta un trastorno de personalidad antisocial.
• Hay evidencia de que el paciente obtendrá beneficio económico o de otro tipo en caso de ser diagnosticado.
• Hay evidencia de que el paciente evitará una situación desagradable o una responsabilidad legal en caso de ser diagnosticado.

Sin embargo, ninguno de estos elementos es necesario ni suficiente para determinar que estamos ante un caso de simulación. En suma, tanto para esta como para el trastorno facticio, el especialista deberá permanecer alerta y ser minucioso en su evaluación, sobre todo en aquellos contextos en que es más probable que se den este tipo de situaciones (como sería el entorno jurídico en el caso de la simulación).