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Tratamiento farmacológico del TDAH mediante el Metilfenidato.

En nuestro blog hablamos mucho sobre el TDAH y de hecho otras veces ya hemos comentado diversos aspectos y características de esta afección, inclusive algunos tratamientos. Si bien entre los tratamientos de 1ª elección encontramos las terapias de conducta, la realidad es que son muchos los niños y niñas que reciben tratamiento farmacológico, siendo el metilfenidato uno de los más usados. A veces incluso se usan dichos tratamientos sin un complemento psicológico que les aporte estrategias a ellos y a sus cuidadores para poder aprovechar mejor los beneficios de dicha medicación.

Todos sabemos que los fármacos, si bien resultan de gran ayuda cuando son usados correctamente, suelen conllevar una serie de efectos secundarios que merece tener muy en cuenta, debiendo evaluarse para cada caso particular la relación coste/beneficio de cada opción, eligiéndose el tratamiento más adecuado disponible.

En todo caso, como decíamos uno de los fármacos de uso más frecuente para tratar el TDAH es el metilfenidato, por lo que consideramos interesante hablar de sus características según las últimas investigaciones.

Eventos adversos no graves

Este apartado se refiere a alteraciones nocivas pero que no ponen directamente en peligro la salud del menor, como puedan ser las alteraciones del sueño, la disminución del apetito, las cefaleas, los dolores abdominales y, paradójicamente, el nerviosismo: Estos son algunos de los efectos negativos más comunes (afectando de un 10% a un 15% de los niños y niñas tratados), si bien ninguno de ellos implica un riesgo directo o grave para la salud del menor. Hay que tener en cuenta que estos efectos suelen ser leves y causados por cambios en la dosis o en el horario en que se toma la medicación.

En cuanto a la falta de apetito, debe vigilarse si esta llega a estar tan presente que produce descenso del peso, en cuyo caso merecería la pena aumentar la ingesta en la merienda y cena, al ser el desayuno y la comida las ingestas tendentes a ser más ligeras por haber tomado recientemente la medicación. Discutible es el uso de batidos, barritas o suplemento vitanímicos como sustitutivos, siendo en los países desarrollados muy extraño que un menor sufra de hipovitaminosis y por tanto sirviendo más como efecto placebo para los padres que no como un remedio real. No se recomienda usar medicamentos que estimulen el apetito, ya que suelen contener antihistamínicos o derivados de neurolépticos que podrían producir somnolencia y producir rigidez muscular, así como aumentar la falta de atención.

En relación a lo anterior, no se han identificado alteraciones neurohormonales que pudieran asociarse a alteraciones en el crecimiento, si bien sí que se ha encontrado cierto retraso en el crecimiento asociado al TDAH en sí mismo (no a ningún tratamiento). Estos retrasos se normalizan en la adolescencia del menor, por lo que los niños y niñas afectados por el TDAH crecen más lentamente pero finalmente logrando una talla promedio.

En cuando al nerviosismo, se debe al llamado efecto rebote que producen los fármacos de vida media corta, consistiéndo en la exacerbación o empeoramiento de los síntomas pasadas de tres a cinco horas tras tomar la dosis. Se puede paliar distribuyendo la dosis a lo largo del día, añadiendo una dosis baja tras terminar la jornada lectiva, o bien utilizando metilfenidato en su forma de liberación prolongada o clonidina (un agonista α-adrenérgico).

Las alteraciones del sueño normalmente toman la forma de insomnio de conciliación, para el cual también se puede hacer uso de la clonidina, antihistamínicos suaves o benzodiazepinas, siempre según el criterio del especialista que lleve el caso.

Eventos adversos graves

No son pocos quienes opinan que los peligros de estos medicamentos son demasiado importantes como para considerar siquiera usarlos, creyendo que la probabilidad de eventos adversos graves es demasiado elevada. Estos eventos se definen como aquellos que pueden causar un daño fatal o irreversible al sujeto que los toma, como sería el caso de las arritmias o incluso el riesgo de infarto. Dicha preocupación es compresible, pero es necesario atender a los datos de los que disponemos y no solamente a “lo que se dice”.

Ciertamente, existe cierta alarma social en relación a la salud cardíaca de los menores que toman estimulantes como el metilfenidato o las anfetaminas, la cual se origina en el año 2005, cuando el Sistema de Salud Canadiense retiró de las farmacias el Adderall (un compuesto de anfetaminas que no se vende en Europa) por una supuesta implicación en varios casos de muerte súbita, si bien tras ello se investigó lo sucedido y se determinó que no estaban relacionados con el uso del medicamento y de hecho fue aprobado nuevamente al poco tiempo.

En suma, la retirada del Adderall fue precipitada y no se basó en ninguna evidencia, sembrando el pánico entre padres y médicos injustificadamente. Tras la investigación pertinente, se concluyó que las tasas de muerte súbita en niños que toman el medicamento son idénticas a las de población general de niños, por lo que no altera las probabilidades de estos sucesos.

Lamentablemente, la alarma creada y la desinformación que llevó a ella creó preocupación y miedos que aún hoy están muy presentes. Hay que decir que hoy día aún se realizan investigaciones al respecto, por lo que cada vez tenemos más datos que nos aseguran lo seguro que es usar estos medicamentos. Para que nos hagamos una idea, estadísticamente el riesgo para la vida del menor es treinta veces menor en el caso del uso de metilfenidato que si se sube a un coche.

Otro tema que suele preocupar a padres y madres es si a largo plazo sus hijos podrían desarrollar problemas de abuso de sustancias, argumentando normalmente que estos puedan ver como normal y/o aceptable la ingesta de químicos. Existen varios estudios al respecto y todo parece indicar que los adolescentes tratados con estimulantes como el metilfenidato tienden a tener menos problemas en este sentido que aquellos que no reciben tratamiento.

Aspectos positivos

Para terminar, y aunque los desarrollaremos en más detalle en futuras entradas, como aspectos positivos el metilfenidato mejora los síntomas principales del TDAH, así como el comportamiento general y la calidad de vida, aunque la magnitud de estos efectos es variable entre sujetos. La investigación ha demostrado que el metilfenidato resulta eficaz (alrededor del 70% de éxito), siéndolo todavía más cuando se usa en un plan terapéutico mayor (incluyendo intervenciones psicosociales), permitiendo a los niños y niñas estar sentados y concentrados en el aula y disminuyendo el rechazo que sufren por parte de sus compañeros.
La evidencia en cambio apunta a que un TDAH no tratado podría desembocar en fracaso escolar, abuso de sustancias y aumento del riesgo de verse envueltos en problemas con la ley. Como vemos, serían estos problemas con cierto componente social, que hacen pensar que los síntomas no tratados pueden crear desarraigo social en el sujeto, siendo este el origen de los problemas posteriores.
Con todo lo dicho hasta este momento, podemos afirmar que el tratamiento con metilfenidato aporta beneficios, mientras que los efectos secundarios adversos que pueden surgir son controlables, siguiendo siempre las pautas del especialista.

Nota del Editor: Pese a los consejos previamente apuntados, si tú o tus hijos tenéis prescrito algún psicofármaco, no dejéis de tomarlo ni modifiquéis las tomas sin consultar antes al especialista que lo recetó. El TDAH es un trastorno sobre el que cada día aprendemos más y los tratamientos habitualmente usados tienen en cuenta los datos disponibles y buscan siempre la mejor relación coste/beneficio para el paciente. Si temes estar sufriendo algún efecto adverso, comunícaselo para que realice, en su caso, las comprobaciones pertinentes.

Fuentes:

Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents – assessment of adverse events in non-randomised studies, por Jakob Storebø, Nadia Pedersen, Erica Ramstad, Maja Lærke Kielsholm, Signe Sofie Nielsen, Helle B Krogh, Carlos R Moreira-Maia, Frederik L Magnusson, Mathilde Holmskov, Trine Gerner, Maria Skoog, Susanne Rosendal, Camilla Groth, Donna Gillies, Kirsten Buch Rasmussen, Dorothy Gauci, Morris Zwi, Richard Kirubakaran, Sasja J Håkonsen, Lise Aagaard, Erik Simonsen, Christian Gluud.

O su resumen en castellano AQUÍ.

El trastorno de déficit de atención/hiperactividad en la consulta del pediatra. Algunas sugerencias. Por J.Artigas Pallarés.

Metilfenidato para el TDAH en niños y adolescentes: un análisis de sus efectos. Por Mauro Colombo.

Guía de Práctica Clínica sobre las Intervenciones Terapéuticas en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH).

Autoinstrucciones o cómo educarse a uno mismo

Aunque en cada caso concreto se usan técnicas adaptadas al mismo, existen algunas más prevalentes debido a su efectividad demostrada y su utilidad general. Sería el caso de las llamadas autoinstrucciones, una técnica de corte cognitivo cuyo fin es ayudar a quién las usa a cambiar aquellos aspectos de su comportamiento, forma de ser, actitud o estado de ánimo que considera que debería mejorar por algún motivo.

Además, es una técnica sencilla, por lo que puede ser usada incluso en tratamientos que tengan como sujeto a niños o adolescentes. Eso sí, para que el entrenamiento en autoinstrucciones tenga el efecto deseado deberá ser aplicado de forma constante y sistemática, esto es, siempre que se de la situación a cambiar sin excepción. ¡Dijimos que era simple, no que fuese fácil!

Las autoinstrucciones, también llamadas autoverbalizaciones, consisten en mensajes en las que el receptor es el propio emisor, cuyo fin es guiar las propias conductas o pensamientos, cambiándolos por aquellos que consideramos más útiles y adaptados.

El primer paso es escoger un momento en que nos sintamos calmados, tranquilos y emocionalmente en paz, para meditar acerca de aquello que queremos cambiar y pensemos en qué nos podríamos decir a nosotros mismos en esos momentos si pudiéramos mandarnos un mensaje. Veamos un par de ejemplos:

  • Si sabemos que ciertas situaciones nos deprimen o crean ansiedad, podemos pensar en un mensaje que nos ayude a relativizar la gravedad de esa situación, como por ejemplo “Cuando esto pase estaré mejor”, “Voy a mejorar”, “Puedo con esto”. No hay un mensaje universal que le sirva a todo el mundo y por eso debe adaptarse a la persona en cuestión.
  • Tal vez lo que tememos son aquellos contextos en que otras veces hemos consumido alcohol de forma abusiva o alguna droga, ya que quizás volvamos a hacerlo y sabemos que aunque en el momento nos es difícil evitarlo, luego nos arrepentiremos. En este caso las autoinstrucciones podrían ser “Si logro evitarlo luego me sentiré más satisfecho”, “Si consumo luego me arrepentiré” o “Puedo hacerlo”, entre muchos otros.
  • Como ya dijimos antes, esta técnica puede ser útil cuando el sujeto que recibe el tratamiento es un niño o niña, pues la sencillez de la tarea les facilita su uso y aplicación en el momento oportuno, aunque como en el caso de los adultos requerirá de motivación para lograr el éxito. Un ejemplo de este tipo sería el tratamiento de las fobias infantiles y el uso de frases como “No hay nada que temer”, “Cada vez tengo menos miedo”, “Puedo hacerlo” o cualquier otra que el menor crea que le vaya a ayudar a superar esos instantes.

Aunque la técnica no implica necesariamente la verbalización de las frases, pues pueden ser dichas mentalmente, es conveniente hacerlo siempre que sea posible, e incluso en aquellas situaciones en que no nos sea posible (por ejemplo al intentar relajarse al empezar una presentación ante unos potenciales clientes) deberíamos repetir las palabras mentalmente, definiendo el pensamiento y no dejándolo como uno vago y generalista. Así pues, diremos “Puedo hacerlo” (o cualquier otra frases elegida) en voz alta, con toda la energía y seguridad posibles. Si al decirla titubeamos, la repetiremos hasta que la pronunciemos de forma clara, como lo haríamos si estuviésemos animando a otra persona. En caso de necesitar emitir la autoinstrucción sin verbalizarla, la repetiremos mentalmente varias veces empleando la misma energía y seguridad que utilizaríamos si lo hiciésemos de forma hablada.

Si queremos enseñarle la técnica a un niño, lo mejor es predicar con el ejemplo ejecutando una tarea similar a la que él deberá realizar posteriormente, al mismo tiempo que nos hablamos a nosotros mismos, describiendo los pasos que vamos dando para completar la acción y planteándonos posibles dudas que a él le puedan surgir en su momento, respondiendo a las mismas con las autoinstrucciones apropiadas.

Siguiendo el ejemplo anterior, podríamos servirle como ejemplo yendo al baño por la noche. Imaginando cómo debe sentirse él, o pidiéndole antes que nos describa esos momentos, andaremos por el corredor dirigiéndonos al baño, dándole realismo al ejemplo verbalizando que tenemos miedo, pero luego utilizando una de las frases que él tendrá que usar, dejando ver cómo nos causa efecto y nos ayuda a continuar. Si tras el ejemplo el niño expresa otras dudas a las tratadas se puede repetir el ejemplo incorporándolas: “¿y sí hay un monstruo en la oscuridad?”, “Espera, sé que no hay nada en la oscuridad, los monstruos no existen, solo son sombras”, “Puedo ir al baño solo”.

Tanto en el caso de niños como en el de adultos la técnica debe ponerse en práctica y entrenarse para ganar así efectividad. Cuando el sujeto emita sus primeras autoinstrucciones seguramente lo haga con cierta duda, pero conforme vaya usándolas y compruebe como le infunden fuerzas y ánimos, pronto las usará con más convicción.

Por supuesto el entrenamiento y aplicación van a variar según sujeto y caso, pero en líneas generales se trata de recordarnos a nosotros mismos aquellas ideas que tenemos claras cuando somos objetivos pero que tendemos a ignorar cuando estamos más afectados por nuestras emociones (miedo, euforia, tristeza, etc). Hay que tener en cuenta que dichos sentimientos tienden a dominar y definir nuestra forma de pensar, pero si logramos dirigir conscientemente estos pensamientos, entonces las emociones tendrán una influencia menor en nosotros, desapareciendo antes y retornándonos el control. Y no solo eso, pues también son útiles para conseguir prepararse ante situaciones de riesgo, mejorar la atención en la tarea y entrenar nuestra capacidad de organización, entre otros.

Por todo lo dicho se entiende que podemos encontrar diversos tipos de autoinstrucciones. Veamos:

  • Autoafirmaciones: Afirmamos con convicción una idea, como nuestro objetivo o el convencimiento de que sabemos que podemos lograrlo.
  • Autointerrogaciones: Preguntarse a uno mismo qué se puede hacer en un momento determinado, qué formas alternativas existen de actuar a las ya realizadas, qué se ha entendido de la situación, o de qué datos se dispone. Busca evitar el estancamiento del pensamiento, pues obliga a no fijarse en un curso de acción o inacción, promoviendo la proactividad y la capacidad de resolución de problemas.
  • Análisis de la tarea: Se trata de instrucciones que indican los pasos a seguir y su sucesión lógica para poder enfrentarse a problemas concretos o situaciones conflictivas para el sujeto.
  • Autocomprobaciones: En relación con el anterior, busca corroborar un resultado y si existe un error en el mismo o se puede mejorar, analizar qué falló o qué puede mejorarse y cómo (“¿He preguntado con educación?”, “¿Hice mi trabajo lo mejor que pude?”, “¿Me he exigido más de lo debido?”, ¿He intentado hacerlo sin buscar ayuda de otros”?)
  • Autorefuerzo: Felicitaciones que nos damos a nosotros mismos. Tienen la virtud de energizarnos y cambiar nuestra perspectiva a una más positiva. Son especialmente útiles cuando la situación a superar involucra sensaciones negativas como el miedo, la ansiedad, la apatía o el desánimo. Cuando logremos sobreponernos a esas emociones debemos reconocernos el mérito para favorecer el buen ánimo de cara a futuras situaciones similares, lo que a su vez mejorará nuestra probabilidad de éxito. Además, empleadas cuando no se logre un objetivo a corto plazo ayudan a poner en perspectiva lo sucedido y mantener una buena actitud: “Hoy ha sido un mal día, pero lo he aguantado bien.”, “Hoy he consumido, pero hacía años que no. Aprenderé de lo sucedido y ahora resistiré todavía más”, “He logrado llegar hasta el final del pasillo solo, ya no me da tanto miedo como antes”.

No obstante, los adultos no estamos acostumbrados a verbalizar nuestra decisiones y pensamientos si no es para decírselos a otros, por lo que utilizar esta técnica (o enseñársela a un menor) puede entrañar cierta dificultad, pero en verdad resulta mucho más efectiva cuando se ha practicado y verbalizado la instrucción literalmente (o enseñado al niño sirviéndole como ejemplo antes), por lo que consideramos que es un tiempo bien invertido y por tanto el terapeuta debería dedicar unos momento a explicar algunos fundamentos que expliquen porqué funciona.

Por decirlo brevemente, aunque convendrá explayarse en ello en futuras entradas, la mente humana tiene dificultades para centrarse plenamente en dos tareas o pensamientos distintos. Por así decirlo, si dedicamos toda nuestra atención a darnos a nosotros mismos una orden contraria al sentimiento que surge espontáneamente en ese momento, nuestro pensamiento va a verse modificado forzosamente al no poder sentirnos a la vez, por ejemplo, alegres y tristes.

Otro aspecto interesante es que nuestras verbalizaciones nos condicionan, somos por así decirlo esclavos del lenguaje. Por eso una persona en estado depresivo suele hablar de sí mismo y de cuanto le rodea de forma crítica, valorándose cada vez peor y deprimiéndose más y más. Pero por suerte esto funciona en los dos sentidos y de este modo alguien que insista  en que se va a sentir alegre y que hable de sí mismo ante los demás de un modo positivo, acabará más fácilmente por sentirse satisfecho, contento y esperanzado.

De igual modo una persona que se expresa acerca de sí mismo recalcando que está superando sus problemas pasados es más probable que continúe luchando contra ellos, y también alguien podría superar sus fobias si verbaliza que va a superarlas de forma continuada y sistemática. Eso sí, es importante que las verbalizaciones se hagan con convencimiento, pues de nada sirve repetir diez veces cada día “no tengo miedo” si en el fondo se tienen dudas al respecto. Se trata pues, de expresar y sentir que se puede superar el problema en cuestión.

Otra opción es usar las instrucciones como un diagrama de flujo, planificando así los pasos a seguir. Este uso es especialmente interesante para mejorar la capacidad de resolución de problemas, tanto a nivel práctico como académico:

  • Paso 1: “Voy a leer el ejercicio.”
  • Paso 2: “¿He entendido lo que leí?”
  • “No lo he entendido, mejor lo vuelvo a leer (paso 1)” o bien “Lo he entendido (paso 3)”.
  • Paso 3: “Qué es lo que debo hacer?”
  • Paso 4: “Haré el ejercicio prestando atención, intentando no distraerme. Si pasa, volveré a él para continuarlo.”
  • Paso 5: “Ahora a repasarlo”
  • “Me he equivocado. No pasa nada, empezaré de nuevo y esta vez me saldrá mejor porque he tomado nota de mi error. (Paso 4)” o bien “Lo he hecho correctamente, ¡muy bien!”

Un último aspecto a tener en cuenta pero que no por ello es menos importante es el uso de tarjetas para reforzar las autoinstrucciones. Podemos hacerlas a mano o utilizando cartulinas tamaño tarjeta que suelen vender en cualquier papelería. Otro día nos explayaremos más en este concepto, pero la idea es escribir en ellas una o varias frases motivadoras o autoinstrucciones y poder llevarlas siempre encima, por ejemplo en la cartera, de modo que podamos recurrir a ellas en momentos de necesidad, leerlas y recordar que todo pasa, que podemos lograrlo y que lo vamos a superar.

Fuentes:

Entrenamiento en autoinstrucciones, Departamento de Educación, Universidad, Cultura y Deporte del Gobierno de Aragón.

 

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